Refluks żółciowy - jak rozpoznać? Objawy mogą być niejednoznaczne

• Dobrze dbasz o zdrowie? Odpowiesz na te pytania i poznaj swój Indeks Zdrowia!
• Więcej aktualnych wiadomości znajdziesz na stronie głównej Onetu

Czym jest refluks żółciowy?

Nasz układ pokarmowy jest zaprojektowany w taki sposób, aby przesuwać spożyty pokarm w dół. Pokarm z jamy ustnej przechodzi przez gardło, przełyk, następnie przez zastawkę zwaną dolnym zwieraczem przełyku do żołądka, przez kolejną zastawkę pod żołądkiem, zwaną zwieraczem odźwiernika, a następnie trafia do okrężnicy i jelit. Żółć to z kolei substancja produkowana przez wątrobę i magazynowana w pęcherzyku żółciowym. Zwykle zwieracz odźwiernika uwalnia niewielką ilość żółci i upłynnionego pokarmu do żołądka w krótkich, zależnych od potrzeb, partiach.

W przypadku refluksu żółciowego zwieracz odźwiernika nie zamyka się wystarczająco szybko lub szczelnie, a dodatkowa żółć przepływa w górę do żołądka, gdzie nie powinna się znajdować, a to z kolei może prowadzić do rozwoju różnych objawów. Z czasem stan zapalny związany z tym schorzeniem może prowadzić do kilku powikłań. Co więcej, eksperci dodają, że w przypadku zbyt wysokiego ciśnienia w żołądku lub zbyt słabego zwieracza przełyku nad żołądkiem, płyny te mogą również przedostawać się do przełyku i gardła, potencjalnie powodując refluks krtaniowo-gardłowy, który wymaga specjalistycznego leczenia.

Zobacz też: Przełyk z mufką, czyli refluks przełykowo-żołądkowy

Refluks żółciowy a refluks kwasowy

Często zdarza się, że lekarze zakładają, że refluks pacjenta jest refluksem kwaśnym, który występuje, gdy zastawka odprowadzająca pokarm z przełyku do żołądka (dolny zwieracz przełyku) nie zamyka się prawidłowo, co w efekcie powoduje, że soki żołądkowe mogą cofać się do przełyku. Chociaż zjawisko to jest podobne do refluksu żółciowego, to w przypadku tego drugiego, soki mogą również zawierać żółć. Czasami to żółć jest większym problemem, podrażniając przełyk.

Jeśli refluks żółciowy zostanie błędnie zdiagnozowany jako refluks kwasowy, pacjentowi zostaną przepisane leki zmniejszające wydzielanie kwasu, takie jak IPP. Problem pojawia się, gdy te leki zawodzą i przepisuje się jeszcze więcej leków zmniejszających wydzielanie kwasu. W przypadku refluksu żółciowego leki te nie działają w około 68 proc. przypadków, ponieważ refluks kwaśny ma odczyn kwaśny, a refluks żółciowy zasadowy (leki zmniejszające wydzielanie kwasu nie kontrolują żółci o odczynie zasadowym).

Eksperci dodają, że zdarza się, że refluks żółciowy wywołuje refluks kwaśny, ponieważ cofająca się żółć miesza się z kwasami w żołądku. Możliwe jest zatem występowanie obu tych stanów, co utrudnia leczenie.

Rodzaje refluksu żółciowego

Refluks żółciowy jest zwykle uważany za pojedynczą przypadłość, a nie chorobę o wielu odrębnych rodzajach. Warto jednak wiedzieć, że może on występować w dwóch głównych postaciach klinicznych, w zależności od źródła i nasilenia:

• Refluks dwunastniczo-żołądkowy (z ang. Gastric Bile Reflux) – występuje, gdy żółć cofa się z jelita cienkiego do żołądka. Nie zawsze powoduje objawy, ale z czasem może prowadzić do zapalenia błony śluzowej żołądka lub podrażnienia błony śluzowej żołądka.
• Dwunastniczo-żołądkowo-przełykowy refluks żółciowy (z ang. Duodenogastroesophageal Reflux; DGER) – w cięższych przypadkach żółć nadal cofa się z żołądka do przełyku. Ta postać jest często mylona z refluksem kwaśnym, ale nieleczona może prowadzić do poważniejszych uszkodzeń przełyku.

Zrozumienie wzorca i kierunku przepływu żółci pomaga lekarzom opisać, jak refluks żółciowy wpływa na różne części przewodu pokarmowego, tym samym pomaga określić stopień nasilenia choroby i zaplanować leczenie.

Zobacz też: Zapalenie żołądka daje takie objawy. Nieleczone może być bardzo groźne

Najczęstsze przyczyny refluksu żółciowego

Refluks żółciowy może mieć różne przyczyny.

• Przyczyny refluksu żółciowego - usunięcie pęcherzyka żółciowego

Cholecystektomia, czyli zabieg usunięcia pęcherzyka żółciowego, może być jedną z przyczyn refluksu żółciowego. Zdaniem ekspertów w wielu przypadkach zabieg ten może prowadzić do refluksu żółciowego nawet po wielu latach. Co więcej, nawet po wielu latach może wystąpić dodatkowy stan zwany zespołem po cholecystektomii (ang. postcholecystectomy syndrome). Według ekspertów usunięcie pęcherzyka żółciowego powoduje refluks dwunastniczo-żołądkowy, metaplazję jelitową oraz zmniejszenie kolonizacji H. pylori.

• Przyczyny refluksu żółciowego - problemy ze zwieraczem odźwiernika

Jeśli zwieracz odźwiernika, który znajduje się między żołądkiem a jelitami, nie otwiera się oraz nie zamyka prawidłowo i we właściwym czasie, to może to prowadzić do cofania się żółci do żołądka. Stan ten może również prowadzić do wzrostu ciśnienia w żołądku, gdzie treść pokarmowa jest wypychana ku górze i do przełyku przez dolny zwieracz przełyku.

• Przyczyny refluksu żółciowego - zaburzenia motoryki żołądka

Zdaniem ekspertów ok. 40 proc. wszystkich przypadków refluksu żółciowego wynika z rozwoju problemów z motoryką żołądka. Problemy te dotyczą szybkości, z jaką treści pokarmowe przepływają przez układ pokarmowy do jelit. Często wiąże się to z nieprawidłową koordynacją otwierania i zamykania zwieracza odźwiernika oraz szybkości przepływu treści żołądkowej. Przyjmuje się, że zaburzenia motoryki mogą być związane z gastroparezą, czyli trudnym schorzeniem, które powoduje wiele problemów z przepływem treści pokarmowej i polega na zbyt długim pozostawaniu pokarmu w żołądku.

Kto jest najbardziej narażony na refluks żółciowy?

Istnieją także inne stany i sytuacje, które zwiększają prawdopodobieństwo cofania się żółci z dwunastnicy do żołądka (a czasem dalej do przełyku). Można je podzielić na medyczne, związane ze stylem życia oraz czynnościowe (anatomiczne lub pooperacyjne):

• przebyte operacje przewodu pokarmowego – oprócz cholecystektomii, również gastrektomia (częściowe lub całkowite usunięcie żołądka), operacje bariatryczne (np. by-pass żołądkowy, rękawowa resekcja żołądka), czy zabiegi na dwunastnicy i przełyku, mogą uszkodzić naturalne bariery cofania treści;
• choroby i stany przewlekłe – cukrzyca (szczególnie z neuropatią przewodu pokarmowego), otyłość, celiakia i choroby zapalne jelit mogą zwiększać ryzyko refluksu żółciowego;
• przewlekły stres – może zaburzać funkcjonowanie układu trawiennego;
• dieta – spożywanie tłustych, ciężkostrawnych posiłków stymuluje nadmierne wydzielanie żółci, podobnie jak przejadanie się, czy jedzenie tuż przed snem;
• alkohol i kofeina – mogą osłabiać mięśnie zwieraczy;
• palenie papierosów – osłabia napięcie mięśniowe odźwiernika i przełyku;
• leki – niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą drażnić błonę śluzową i zaburzać równowagę enzymatyczną.
• brak aktywności fizycznej;

Co więcej, należy dodać, że dzieci z powodu wad wrodzonych przewodu pokarmowego, przewlekłych chorób neurologicznych i zespołów genetycznych (np. zespół Downa), są w grupie ryzyka rozwoju refluksu żółciowego. Podobnie jest w przypadku kobiet w ciąży, u których wysoki poziom progesteronu i rosnąca macica mogą zaburzać motorykę jelit oraz żołądka.

Zobacz też: Często boli cię brzuch i masz biegunkę? Sprawdź, jak objawia się zapalenie jelit

Jakie są objawy refluksu żółciowego?

Ogólnie objawy refluksu żółciowego bywają niejednoznaczne, co utrudnia szybką diagnozę. Warto jednak wiedzieć, że objawy tego stanu można podzielić w zależności od ich nasilenia oraz rodzaju refluksu. Wczesne rozpoznanie objawów pomaga w postawieniu właściwej diagnozy i wdrożeniu leczenia.

Typowe objawy refluksu żółciowego, obejmują:

• zgagę po jedzeniu lub w pozycji leżącej;
• mdłości, czasami z wymiotami żółcią (żółtozielony płyn);
• dyskomfort w nadbrzuszu lub wzdęcia;
• chrypka lub przewlekłe podrażnienie gardła.

Nasilone objawy refluksu żółciowego, obejmują:

• uporczywe wymioty żółcią;
• znaczną, niezamierzoną utratę masy ciała;
• przewlekły kaszel niezwiązany z chorobą układu oddechowego;
• palący ból, który zakłóca sen lub codzienne funkcjonowanie.

W zależności od rodzaju refluksu żółciowego objawy będą obejmować:

• w przypadku, gdy żółć cofa się z jelita cienkiego do żołądka (refluks dwunastniczo-żołądkowy), ból brzucha, cofanie się treści żołądkowej do jamy ustnej, niestrawność, mdłości i żółtozielone wymioty;
• w przypadku, gdy żółć nadal cofa się z żołądka do przełyku (dwunastniczo-żołądkowo-przełykowy refluks żółciowy), zgagę, cofanie się treści żołądkowej do jamy ustnej, ból gardła, chrypkę oraz żółtozielone wymioty.

Ogólnie przyjmuje się, że objawy refluksu kwaśnego i żółciowego w przełyku są praktycznie takie same. Jeśli objawy obejmują wymioty, warto zwrócić uwagę na ich kolor – żółć ma charakterystyczny żółty odcień. Eksperci dodają, że ważną wskazówką mogą być też objawy takie jak ból brzucha i niestrawność.

Sam czas trwania objawów może być różny. Po pierwszym wystąpieniu refluksu żółciowego u niektórych osób może on występować kilka razy w tygodniu. Refluks żółciowy może również nawracać, dopóki pacjent nie rozpocznie odpowiedniego leczenia.

Zobacz też: Najgorsze objawy refluksu mogą przypominać zawał. Uciążliwości jest więcej

Refluks żółciowy – kiedy skonsultować się z lekarzem?

Zdaniem ekspertów każdy powinien rozważyć wizytę u lekarza, gdy występują utrzymujące się objawy ze strony górnej części brzucha, które nie ustępują po zmianie diety. Refluksu żółciowego nie można leczyć domowymi sposobami, dlatego diagnoza u lekarza będzie sposobem na jego opanowanie.

Jak diagnozuje się refluks żółciowy?

Diagnoza tego stanu zwykle rozpoczyna się od szczegółowego omówienia objawów, przebytych operacji i stylu życia pacjenta. Badanie fizykalne pomaga zidentyfikować lekarzowi zewnętrzne oznaki problemów trawiennych i ukierunkować dalsze badania.

Rozpoznanie refluksu żółciowego wymaga jednak specjalistycznych badań, aby odróżnić go od refluksu kwaśnego i innych schorzeń układu pokarmowego. Badania stosowane w diagnostyce refluksu żółciowego mogą więc obejmować:

• endoskopię – badania polega na wykorzystaniu endoskopu (elastycznej kamery), który jest wprowadzany przez gardło w celu zbadania przełyku i żołądka. Niższe pH w przełyku może oznaczać obecność żółci lub kwasu żołądkowego. Pozwala to lekarzom wykryć stan zapalny wywołany żółcią i wykluczyć inne schorzenia. 
• pH-metria przełyku – badanie monitoruje poziom żółci i kwasu w przełyku przez 24-48 godzin za pomocą niewielkiego urządzenia. Pomaga śledzić czas trwania i nasilenie epizodów refluksu.
• badanie opróżniania żołądka – w ramach badania pacjent musi spożyć specjalny posiłek ze śladową ilością materiału radioaktywnego, aby możliwa była ocena szybkości opróżniania żołądka. Opóźnione opróżnianie żołądka może prowadzić do gromadzenia się żółci. 
• badanie bilimetryczne – w tym badaniu monitoruje się kolor refluksu w przełyku. Żółć ma specyficzny kolor, więc na podstawie tej wiedzy można zdiagnozować refluks żółciowy.
• test Hida – badanie, które obejmuje drogi żółciowe, pęcherzyk żółciowy i wątrobę. Niewielką ilość materiału radioaktywnego wstrzykuje się do krwiobiegu. Następnie skanuje się jamę brzuszną, aby zobaczyć, jak znacznik przemieszcza się przez pęcherzyk żółciowy i jelito cienkie.
• elektrogastrografia – badanie mierzy aktywność elektryczną w żołądku, która może powodować nudności, wymioty lub ból.

Zobacz też: "Po gastroskopii zwijałem się z bólu. Z własnej winy. Nie róbcie tego po badaniu" [LIST]

Z czym mylony jest refluks żółciowy?

Refluks żółciowy powoduje objawy podobne do innych schorzeń przewodu pokarmowego, dlatego lekarz może nie być w stanie zdiagnozować schorzenia bez przeprowadzenia badań wykluczających inne choroby.

Choroby mogące powodować podobne objawy do refluksu żółciowego, to:

• SIBO – zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego, to poważny stan chorobowy, który czasami może być skutkiem ubocznym stosowania inhibitorów pompy protonowej (IPP) w leczeniu refluksu;
• gastropareza – zaburzenie motoryki żołądka, charakteryzujące się opóźnionym przemieszczaniem się treści żołądkowej z żołądka do jelit (występuje w 40–45 proc. przypadków refluksu żółciowego) i może obejmować uszkodzenie nerwu błędnego, który odgrywa rolę w skurczach żołądka;
• dysfunkcja zwieracza Oddiego – gdy zwieracz ten nie działa prawidłowo, soki żołądkowe mogą się cofać, powodując ból i wymagać leczenia operacyjnego;
• przepuklina rozworu przełykowego – występuje, gdy górna część żołądka przepycha się przez otwór w przeponie do klatki piersiowej, powodując ból;
• zakażenie H. pylori – bakteria ta uszkadza żołądek, powodując stan zapalny i osłabiając jego wyściółkę, a także może powodować wrzody;
• zapalenie błony śluzowej żołądka – stan może być mylący, może mieć wiele przyczyn, z których jedną jest właśnie refluks żółciowy;
• biegunka spowodowana kwasami żółciowymi – może powodować skurcze brzucha i parcie na stolec.

Czy refluks żółciowy jest groźny?

Należy zdawać sobie sprawę z tego, że refluks żółciowy może z czasem prowadzić do problemów w żołądku i przełyku. Wynika to z faktu, że kontakt z żółcią może powodować stan zapalny, który z kolei może prowadzić do powikłań, takich jak owrzodzenia. Co gorsza, wrzody i stan zapalny (zapalenie błony śluzowej żołądka) w żołądku spowodowany refluksem są związane z rozwojem raka żołądka.

Jak wynika z badań opublikowanych w 2022 r. na łamach naukowego czasopisma "Clinical and Experimental Gastroenterology" utrzymujący się stan zapalny przełyku może prowadzić do schorzenia zwanego przełykiem Barretta, które również może zwiększać ryzyko rozwoju raka. Nie wiadomo jednak, jaka jest częstość występowania, tego rodzaju schorzeń. Uważa się jednak, że rozwój raka z powodu refluksu żółciowego po operacji pomostowania żołądka może być rzadki, a nawet bardzo rzadki, jak wynika z badań opublikowanych w 2022 r. na łamach naukowego czasopisma "Obesity Surgery".

Jak leczyć refluks żółciowy?

Chociaż w przypadku wielu rodzajów refluksu leczenie często koncentruje się na zmianie diety lub innych czynników związanych ze stylem życia, to jednak nie pomoże to w przypadku refluksu żółciowego. W leczeniu tego stanu bowiem stosuje się niektóre leki – refluks żółciowy nie jest dobrze zbadany, dlatego znalezienie leku, który pomoże opanować objawy, może wymagać prób i błędów.

• Refluks żółciowy - leczenie farmakologiczne

Leki stosowane w leczeniu refluksu żółciowego mogą obejmować:

• Sekwestranty kwasów żółciowych – leki te wiążą się z żółcią, co powoduje, że żółć staje się nieskuteczna i jest wydalana z organizmu wraz ze stolcem. Należą do nich kolestypol, kolesewelam i cholestyramina. Leki te mogą jednak powodować objawy takie jak nudności, wzdęcia lub gazy, które są na tyle nasilone, że niektórzy pacjenci mogą nie chcieć ich przyjmować.
• Sukralfat – lek stosowany w leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy. Działa poprzez powlekanie błony śluzowej żołądka i jelita cienkiego. Z racji, że nie jest wchłaniany przez organizm, stanowi warstwę chroniącą wnętrze tych narządów przed dalszym uszkodzeniem przez żółć.
• Kwas ursodeoksycholowy – rodzaj kwasu żółciowego, który wpływa na wątrobę. Stanowi niewielką część składu żółci. Jest stosowany w leczeniu niektórych chorób wątroby i zaburzeń dróg żółciowych. Może jednak powodować działania niepożądane w postaci biegunki, nudności lub wymiotów.
• Alginiany – chronią żółć przed cofaniem się do przełyku, tworząc spieniony żel, który w istocie tworzy chemiczną "tratwę", unoszącą się na powierzchni treści żołądkowej.

Oprócz tego w leczeniu refluksu żółciowego stosuje się także leki prokinetyczne, które zwiększają motorykę żołądka i jelita cienkiego oraz środek znany jako baklofen, który zmniejsza rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku. Czasem podawane są także blokery receptora H2 (np. famotydyna) w celu blokowania tworzenia kwasu, czy hydroksyzyna i amitryptylina, w celu zmniejszenia stresu, lęku, bólu i depresji.

Należy dodać, że inhibitory pompy protonowej (IPP), oraz leki zmniejszające kwasowość są często pierwszymi lekami przepisywanymi przez lekarzy, ponieważ zakładają oni, że powodem problemów pacjenta jest refluks kwaśny. Eksperci uważają, że niestety, ale IPP są nieskuteczne w przypadku refluksu żółciowego w 68 proc. przypadków. Nie są również skuteczniejsze niż placebo. Jeśli IPP są częściowo skuteczne, często zdarza się, że pacjent ma jednocześnie refluks żółciowy i kwaśny. Jednak pacjenci zwykle zgłaszają, że IPP jedynie pogarszają stan refluksu żółciowego.

Na rynku dostępne są również suplementy diety leczące objawy refluksu żółciowego (np. łuski babki płesznik i alginiany), jednak wiele z nich nie zostało dobrze przebadanych – nie wiadomo, czy są one bezpieczne, jaki mają długoterminowy wpływ na zdrowie, czy są skuteczne, czy działają specyficznie na refluks żółciowy, a nie na refluks kwaśny, lub czy mogą wchodzić w interakcje z innymi suplementami, lub lekami.

Do najpopularniejszych suplementów zaliczają się m.in. korzeń prawoślazu, wiąz czerwony, guma mastyksowa, aloes, L-glutamina, kolagen, karnozyna cynkowa, glinka bentonitowa, iberogast, korzeń imbiru, czy korzeń goryczki.

Zobacz też: Który lek osłonowy na żołądek wybrać? To poleca lekarka

• Refluks żółciowy - leczenie chirurgiczne

Przyjmuje się, że wiele operacji refluksu żółciowego pierwotnie miało na celu leczenie refluksu kwaśnego lub odchudzania. Ich przydatność, potencjalne skutki uboczne i ryzyko w leczeniu refluksu żółciowego mogą się różnić od refluksu kwaśnego i nie zawsze są dobrze udokumentowane. Co więcej, operacje żołądka mogą nawet doprowadzić do rozwoju refluksu żółciowego. Dlatego też operację można rozważyć u osób, u których objawy utrzymują się nawet po próbach leczenia farmakologicznego.

Leczenie chirurgiczne w przypadku refluksu żółciowego może obejmować:

• Operację odprowadzenia żółci – jedną z opcji leczenia chirurgicznego jest przekierowanie przewodu żółciowego, tak aby połączył się on z inną częścią jelita cienkiego. Oznacza to, że żółć wpływa do jelita cienkiego w dalszej odległości od zastawki.
• Operację antyrefluksową – najczęściej stosowaną operacją w leczeniu refluksu jest fundoplikacja sposobem Nissena, która polega na wzmocnieniu dolnego zwieracza przełyku poprzez chirurgiczne owinięcie wokół niego fragmentu żołądka. Istnieje wiele odmian tej operacji. Chociaż wskaźniki powodzenia mogą być wysokie, to po latach konieczna jest kolejna operacja. Jedną z przyczyn takiego wskaźnika niepowodzeń jest spowolnienie lub zablokowanie zwieracza odźwiernika, co powoduje ucisk ku górze. 

Po takim leczeniu refluksu żółciowego bardzo ważny jest również proces rekonwalescencji. Większość pacjentów zaczyna odczuwać ulgę w ciągu kilku tygodni od rozpoczęcia leczenia. Wtedy też dieta odgrywa kluczową rolę – pacjentom zaleca się spożywanie mniejszych, niskotłuszczowych posiłków, unikanie leżenia po jedzeniu oraz ograniczenie alkoholu i kofeiny. Techniki radzenia sobie ze stresem i rzucenie palenia również wspierają długotrwałą rekonwalescencję.

Jak zapobiegać refluksowi żółciowemu?

Zapobieganie refluksowi żółciowemu polega głównie na zmniejszeniu ryzyka cofania się żółci z dwunastnicy do żołądka (i przełyku) oraz ochronie błony śluzowej przewodu pokarmowego przed jej drażniącym działaniem. W praktyce oznacza to połączenie zdrowych nawyków żywieniowych, unikania czynników ryzyka i w razie potrzeby leczenia chorób podstawowych.

Eksperci zalecają więc wprowadzenie do swojego życia kilka zmian, obejmujących:

• Utrzymywanie zdrowej wagi – nadwaga może wywierać nacisk na brzuch, zwiększając ryzyko refluksu żółciowego. Regularne ćwiczenia i zbilansowana dieta mogą pomóc w osiągnięciu i utrzymaniu zdrowej wagi.
• Stosowanie zbilansowanej diety – dieta bogata w owoce, warzywa i produkty pełnoziarniste może pomóc w utrzymaniu zdrowego układu pokarmowego. Produkty te dostarczają niezbędnych składników odżywczych i błonnika, które wspomagają optymalne trawienie.
• Unikanie pokarmów wyzwalających objawy – zidentyfikowanie i unikanie pokarmów, które wyzwalają objawy, jest kluczowe w profilaktyce refluksu żółciowego. Prowadzenie dziennika żywieniowego może pomóc w zidentyfikowaniu konkretnych czynników wyzwalających i ukierunkowaniu modyfikacji diety.
• Pozostawanie w pozycji pionowej po jedzeniu – zaleca się unikanie kładzenia się bezpośrednio po posiłkach, aby zapobiec cofaniu się żółci. Uniesienie wezgłowia łóżka może również zmniejszyć objawy nocne.
• Redukowanie stresu – stres może zaburzać motorykę jelit i żołądka, sprzyjając cofaniu żółci. Pomocne są techniki relaksacyjne, joga, ćwiczenia oddechowe czy regularna aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności.

Oprócz tego bardzo ważne jest także regularna kontrola chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, choroby wątroby czy zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego.

Według ekspertów, dzięki tym środkom zapobiegawczym można znacznie zmniejszyć ryzyko rozwoju refluksu żółciowego i poprawić ogólny stan swojego układu pokarmowego.